Bestellung von Rezepten und Überweisungen

Bitte bestellen Sie Ihre Überweisungen und Rezepte hier über unser Formular.

Geschlecht*

Vorname*

Nachname*

E-Mail*

Telefon*

Geburtsdatum*

Name des Medikaments*

Dosis und Packungsgröße*

Es können nur Folgerezepte von bereits bei uns verordneten Medikamenten angefordert werden. Die Versichertenkarte muss im aktuellen Quartal in der Praxis eingelesen sein, um ein E-Rezept auf diese zu speichern.

Fachrichtung*

Grund*

Bestellungen von Rezepten und Überweisungen, die bis 15 Uhr angefordert werden, sind am nächsten Werktag abholbereit. Am Wochenende bestellte Aufträge können erst ab Dienstag abgeholt werden.

* Pflichtfeld

Ich willige der Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Auswertung ein. Die Praxis Sariaslan darf mich per E-Mail oder Telefon kontaktieren und meine Daten abspeichern.

Field-4b56a